Frissítve: 2023. szeptember 18-án
Az endometriózis mindmáig egy rejtélyes betegség: nem tudni mitől alakul ki, és nem tudni mitől gyógyul meg végérvényesen. Az orvostudomány jelenleg nem tud választ adni ezekre a kérdésekre, így az orvosi kezelések elsősorban a fájdalom enyhítését és – termékenységi probléma esetén – a sikeres gyermekvállalás elősegítését célozzák.
Mi is az endometriózis?
Az endometriózis elnevezés az „endometrium” szóból származik, amely a méh belső felszínét borító nyálkahártyát jelöli.
Endometriózis esetén méhnyálkahártya-szövetek találhatók a méh üregén kívül is, amelyek krónikus gyulladást hoznak létre a szervezetben.
A méh üregén kívül elhelyezkedő szövetek ugyanúgy reagálnak a hormonális változásokra, mint a méhen belüli méhnyálkahártya. Ennek következményeként ciszták, hegesedés, belső szervi összenövések alakulhatnak ki. Az endometriózis aktivitása a női ciklus során termelődő ösztrogén hormonok aktivitásától függ, ezért a kezelések nagy része – a fájdalomkezelés kapcsán – az ösztrogénszint csökkentése a szervezetben.
Az endometriózis egy jóindulatú megbetegedés, vagyis nem jelent rákos elváltozást, hanem azt jelenti, hogy egészséges szövetek rendellenes helyeken fordulnak elő.
Blausen.com staff (2014). “Medical gallery of Blausen Medical 2014”. WikiJournal of Medicine 1 (2). DOI:10.15347/wjm/2014.010. ISSN 2002-4436.
Hol fordulhatnak elő endometrikus szövetek?
Az endometriózis leggyakrabban a kismedencei területen fordul elő, így a hashártyán, a petefészekben, petevezetéken, de érintheti a beleket, a húgyvezetéket, a húgyhólyagot is. Ritkább esetekben olyan területeken is előfordulhat, mint a rekeszizom, tüdő, mellkas, korábbi műtéti heg, köldök, lágyék.
A betegség kialakulásának lehetséges okai
A betegség kialakulásának oka nem ismert, bár számos elmélet létezik a kialakulását illetően.
A legismertebb és talán leginkább elfogadott elmélet az, hogy a menstruációs vér egy része visszaáramlik, és így kerülnek méhnyálkahártya darabok a hasüregbe (ún. retrográd menstruáció), ahol megtapadnak és növekedésnek indulnak. Ez azonban nem magyarázza például azt, hogy (pl. tüdő, orrüreg) is előfordul endometriózis, másrészt a retrográd menstruáció gyakori jelenség, így önmagában nem magyarázza az endometriózis kialakulását.
E mellett még azonban számos más elmélet van, de egyik sem egyértelműen alátámasztott.
Egyes elméletek szerint vérkeringés vagy nyirokkeringés útján kerülnek az endometrium szövetek a test egyéb, méhen kívüli részeibe. Ezen kívül van olyan elmélet is, hogy ezek a szövetek helyben alakulnak ki, illetve vannak, akik genetikai hajlammal magyarázzák a kialakulását.
További teoriák szerint a nem megfelelően működő, legyengült immunrendszer a kialakulásának az oka, amely nem akadályozza meg a szövetek nem megfelelő helyen való képződését, illetve környezeti hatások, dioxinok is felelősek a hormonrendszer és az immunrendszer nem megfelelő működéséért.
Kiket érint?
Különböző felmérések szerint a női lakosság 2-10%-a érintett endometriózissal, illetve a meddőséggel érintett nők 30-50%-a egyben endometriózissal is érintett.
Egyes felmérések szerint az endometriózis Magyarországon körülbelül 200 ezer nőt, míg a világon megközelítőleg 176 millió nőt érint.
Az endometriózis tünetei
A két legfőbb tünet a fájdalom és a termékenységi problémák. Ezek előfordulhatnak együtt vagy külön-külön is.
A tünetek lehetnek ciklikusak, vagyis a menstruáció előtt pár nappal jelentkeznek, és a menstruáció után pár nappal megszűnnek, vagy csak a menstruáció alatt jelentkeznek. A ciklikus tünetek havonként, visszatérően ismétlődnek. A tünetek lehetnek ciklustól függetlenek is: ilyen például a krónikus kismedencei fájdalom.
Az endometriózis a nők egy részénél – különböző források szerint az esetek 30-40%-ában – meddőséget is eredményez.
Az endometriózis legáltalánosabb tünete a fájdalmas, görcsös menstruáció. Fontos azonban hangsúlyozni, hogy a fájdalmas, görcsös menstruáció megléte nem feltétlenül jelent endometriózist, mint ahogy a fájdalommentes vagy kis fájdalommal járó menstruáció sem jelenti önmagában azt, hogy nem áll fenn endometriózis.
Stomach pain by retna karunia Licensed under Creative Commons | Flickr
A fájdalmat nemcsak a menstruáció során érezheti az endometriózissal érintett nő, hanem a ciklus más időszakaiban is, például az ovuláció során. Gyakori tünet még a krónikus kismedencei fájdalom. Ezen kívül jellemző tünet még a fájdalmas szexuális együttlét.
Egyéb tünetek lehetnek még a következők:
- fájdalmas vizeletürítés;
- fájdalmas székletürítés;
- fájdalmas végbélnyílásból jövő vérzés vagy véres vizelet;
- váll szélét érintő fájdalom;
- ciklikus tüdőproblémák;
- ciklikus köhögés, mellkasi fájdalom vagy véres köpet;
- hegek ciklikus duzzanata és fájdalma;
- meddőség;
- fáradékonyság.
Az endometriózis során fellépő tünetek és fájdalom jelentősen megnehezítheti az érintett nők életét és életminőségét. Előfordul, hogy a fájdalmak olyan mérvűek, hogy befolyásolják az érintettek mindennapi tevékenységét és munkaképességét: a fájdalom olyan erős is lehet a menstruáció idején, hogy egyszerűen képtelenné teszi a munka ellátását, és az érintett nők visszatérően betegszabadságot kényszerülnek kérni azokra a bizonyos napokra. Számos nő arról is beszámol, ahogyan a kiszámíthatatlanul jelentkező fájdalmas tünetek hogyan tudják megnehezíteni általában a társadalmi életet és a baráti kapcsolatokat. Ezen kívül nem nehéz belátni, hogy a szex során jelentkező fájdalmak és az esetleges meddőség milyen terhet rakhatnak egy párkapcsolatra.
A tünetek azonban nem feltétlenül állnak arányban az endometriózis súlyosságával: egyes nőknél egy enyhébb stádiumú endometriózis súlyosabb tüneteket okozhat, mint egy előrehaladottabb állapotban levő endometriózis egy másik érintettnél.
Az endometriózis besorolása
Az endometriózis súlyosságának besorolására különböző osztályozások vannak, amelyek közül az egyik az American Society of Reproductive Medicine (ASRM) osztalyozása. .
Ez alapján az endometriózist 4 különböző stádiumba sorolják: minimális (I. stádium), enyhe (II. stádium), mérsékelt (III. stádium), súlyos (IV. stádium) az alapján, hogy az endometriózis hol helyezkedik el, de ez a besorolás alapvetően a petefészkek területére és az összenövésekre koncentrál.
Míg az I.-II. stádium esetén jellemzően az endometriózis a hashártyán jelenik meg, enyhe összenövések és kisebb mértékű rendellenes szövetek, sejtek lehetnek, addig a III-IV. stádiumú endometriózisban már megjelenik perefészekciszta, mélyen infiltráló endometriózis is és a mérsékelttől nagyobb mértékű összenövések.
Az orvosok endometriózissal kapcsolatos tevékenységének támogatása céljából 2022-ben kiadott európai, ún. ESHRE irányelvek az endometriózis három altípusát ismertetik:
- Felületes hashártyai endometriózis, ami a leggyakoribb. Ilyenkor az endometriózis sejtek, szövetek a hashártyára terjednek ki, ami a medenceüreget belülről borítja, és nem hatolnak be a hashártya alatti területekre.
- Petefészek endometriózis-ciszta: ilyenkor a ciszta fala endometriózisos területeket tartalmaz, és a cisztán belül pedig alvadt vér található. Az alvadt vér barna színű, aminek köszönhetően csokoládécisztának is nevezik. A legtöbb endometriózis eredetű petefészek-ciszta mellett felületes vagy mélyen infiltráló endometriózis is jelen szokott lenni.
- Mélyen infiltráló endometriózis: ilyenkor az endometriózis szövetek a hashártya felszíne alá több, mint 5 mm mélyre behatolnak, és így érintik a medencében elhelyezkedő szerveket vagy a hashártya alatti szöveteket.
Az endometriózis diagnosztizálása
Az endometriózis felismerése és diagnosztizálása nem egyszerű, aminek több oka is van.
Egyrészt az orvosok maguk is nehezen ismerik fel az endometriózist, mivel a tünetek más betegségekre is utalhatnak. Így például a bélrendszeri panaszok utalhatnak emésztési vagy egyéb bélrendszeri problémákra, a húgyúti panaszok húgyúti betegségekre, a rekeszizom endometriózisra jellemző vállfájdalom pedig egyéb típusú mozgásszervi betegségekre. A krónikus kismedencei fájdalom oka egyéb típusú kismedencei gyulladás is lehet, a fájdalmas menstruáció pedig egyéb okokból is kialakulhat.
A diagnosztikai késedelem másik oka pedig az is lehet, hogy a nők is nehezen ismerik fel, hogy a tüneteik endometriózishoz kötődnek. A menstruációs fájdalom például széles körben elfogadott jelenség, így a nők nagy része nem is gondol arra, hogy esetleg egy betegség húzódhat meg mögötte. Így nagyon sokszor csak akkor derül fény az endometrózisra, amikor esetleg már egyéb tapintható vagy képi alkotóeljárással, így például ultrahanggal, látható elváltozások vannak (például petefészekciszta), vagy termékenységi probléma jelentkezik.
Egy felmérés szerint az érintettek az alábbiakat jelölték meg leggyakrabban a diagnosztizálás késedelmének okaként:
- azt gondolták, hogy a tüneteik „normálisak”,
- az orvosuk azt mondta nekik, hogy a tüneteik „normálisak”, és ha szükséges, fájdalomcsillapítóval kezeljék,
- hormonális kezelést alkalmaztak az orvosok vagy teherbe estek, ami átmeneti enyhülést eredményezett,
- nem megfelelő diagnosztizálási módokat alkalmaztak rajtuk.
A fenti okok miatt akár évek is eltelhetnek a tünetek megjelenése és az endometriózis diagnosztizálása között.
Sokáig az orvostudomány úgy vélte, hogy az endometriózis biztos diagnózisához kizárólag laporoszkópia (hastükrözés) és szövettani vizsgálat vezethet. A laparoszkópikus vizsgálatot altatásos érzéstelenítésben végzik, melynek során kamerával ellátott eszközt vezetnek a hasüregbe, ahol a hashártya és az egyéb belső szervek megtekinthetők.
A 2022-es ESHRE Irányelvek szerint azonban ma már nem a laparoszkópia és a szövettani vizsgálat az egyetlen elfogadott diagnosztikus módszer, és a hivatalos álláspont szerint ezek csak akkor ajánlottak, ha endometriózis gyanú esetén az ultrahang vagy az MRI alapján nem lehetett megállapítani endometriózist. Köszönhető mindez annak, hogy az elmúlt években ezek a képalkotó eszközök is fejlődtek.
Fontos, hogy endometriózis gyanúja esetén érdemes erre szakosodott orvost, illetve endometriózis centrumot felkeresni, különösen akkor, ha felmerül a mélyen infiltráló (vagyis akár már a beleket érintő) endometriózis gyanúja.
Jelenleg nincs olyan vérvizsgálat, amely alapján diagnosztizálni lehetne az endometriózist, így egyes orvosok által alkalmazott CA-125 tumor marker mérése vérvizsgálat útján sem alkalmas az endometriózis diagnosztizálására az orvosok számára kibocsátott ESHRE irányelvek szerint.
Az endometriózis orvosi kezelése
Mivel nincs még elegendő ismeret az orvostudományban az endometriózis végleges gyógyításával kapcsolatban, az endometriózis orvosi kezelése elsősorban a tünetek mérséklésére irányul, így a fájdalomcsillapításra vagy a termékenységi problémák kezelésére és a sikeres terhesség támogatására természetesen vagy termékenységi eljárások útján.
Az orvosi kezelés több tényezőtől függ, így például a fájdalom típusától, mértékétől, a gyermekvállalási szándéktól, a termékenységi kihívásoktól, az endometriózis típusától, az életkortól, a kezelés hatékonyságától, mellékhatásaitól és esetleges kockázataitól.
Az orvosi kezelés lehet gyógyszeres kezelés, illetve a sebészi beavatkozás.
Bár előfordul, hogy egy-egy orvos javasolja a teherbeesés megfontolását a tünetek csökkentése érdekében, fontos megemlíteni, hogy a teherbeesés nem egy „kezelési mód”, és nem is minden esetben vezet az endometriózis tüneteinek javulásához a 2022-es ESHRE Irányelvek szerint (mindezeken kívül egy életre szóló döntést jelent a gyermekvállalás).
Gyógyszeres kezelés
Az endometriózis kezelésének egyik lehetősége a gyógyszeres kezelés.
A gyógyszeres kezeléssel egyrészt a fájdalomcsillapítás, a tünetek csökkentése, másrészt az endometriózis újbóli kialakulásának megelőzése a cél.
A fájdalomcsillapításra az orvosok rendszerint nem szteroid tartalmú fájdalomcsillapítókat javasolnak. A fájdalomcsillapítók nem érintik az endometriózis fennállták, csupán azt segítik, hogy a fájdalom enyhüljön. A fájdalomcsillapítók rendszeres szedése hosszú távon gyomorproblémákat okozhat.
A hormonális kezelés célja a fájdalom csökkentése és a kiújulás megelőzése. Az endometriózis aktivitását a hormonkezelés akként próbálja mérsékelni, hogy a szervezetben termelődő ösztrogén hormonok szintjét csökkenti, hiszen az endometriózis egy ösztrogénfüggő betegség.
A különböző hormonterápiák közül az orvosok leggyakrabban a kombinált (vagy ösztrogént és progeszteront is tartalmazó) fogamzásgátlót vagy úgynevezett progesztagén készítményeket alkalmaznak. Ezek különböző formában alkalmazhatók: a kombinált fogamzásgátlók léteznek tabletta formájában (havi 1 hetes szünettel vagy a nélkül szedve), illetve hüvelybe helyezett gyűrű vagy bőrön keresztül felszívódó tapasz formájában, a progesztagén készítmények léteznek pl. tabletta, 3 havi injekció, hüvelybe felhelyezhető vagy bőr alá helyezhető implantátum formájában.
Pill tablet by @Doug88888 CC
A GnRH agonistákat és a GnRH antagonistákat is alkalmazzák az orvosok egyes esetekben egy rövid ideig (1, illetve 3 hónapig), azonban ezekről a rendszerint injekció vagy orrspray útján bevitt hormonkészítményekről tudni kell, hogy nagyon alacsony ösztrogén szintet eredményeznek, és a kezelés hatására egy menopauzaszerű állapot jön létre. Éppen ezért javasolt ilyenkor a hormonok visszapótlása a kezeléssel egyidejűleg kombinált fogamzásgátló tabletta alkalmazásával. Ezen kívül még léteznek aromatáz inhibítorok, amelyek az ösztrogén termeléséhez szükséges aromatáz enzimre hatnak. Mivel azonban ezek is nagyon alacsony ösztrogén szintet eredményeznek a szervezetben, ezért alkalmazásuk csak súlyos fájdalommal járó esetekben lehet indokolt, amikor az egyéb kezelési módok nem vezettek eredményre.
Fontos tisztában lenni azzal, hogy a hormonkezelés egy tüneti kezelés, vagyis nem gyógyítja meg az endometriózist. Van, akinek segít, de sajnos vannak, akiknél a gyógyszeres kezelés mellett is visszatérnek a panaszok vagy terjed az endometriózis, ezért mindig szükséges a kezelőorvossal egyeztetni a panaszokról és a kezelés hatásosságáról. A hormonális kezelésnek ezen kívül lehetnek mellékhatásai is, mivel a kezelés hatására a szervezetben jelentősen lecsökken az ösztrogén hormon termelése. Mellékhatásként például jelentkezhet hüvelyszárazság, akné, fejfájás, libidó csökkenése, hőhullámok, fáradékonyság, elhízás.
A hormonális kezelés nem megoldás akkor, ha a teherbeesés a cél. A teherbeesési nehézségek az endometriózissal érintettek 30-40%-át érintik, tehát a spontán teherbeesés lehetősége a nők 60-70%-nál fennáll. Ha a spontán teherbeesésre nincs lehetőség vagy termékenységi probléma áll fenn, akkor az orvosok mesterséges megtermékenyítési eljárásokat javasolhatnak. Ezt orvosi javaslatra megelőzheti egy endometriózis műtét, de az endometriózis jelenléte önmagában nem zárja ki minden esetben a megtermékenyítési eljárás közvetlen alkalmazását.
Sebészeti beavatkozás
A sebészi beavatkozás során az endometriózisos szövetek, ciszták eltávolítása, az összenövések megszüntetése történik.
A 2022-es ESHRE Irányelvek szerint az endometriózis kapcsán a műtét egy kezelési lehetőség az endometriózissal járó fájdalom csökkentése, illetve a teherbeesési esélyek növelése céljából.
A fájdalom csökkentése kapcsán általában segít a műtét, de nem minden esetben segít minden tüneten, és nem egy végleges jellegű megoldás. A műtét előtt az orvosok jelenleg nem tudják teljes bizonyossággal prognosztizálni, hogy a műtét milyen mértékben segít majd a panaszokon.
A műtét után jellemzően hormonális kezelés javasolt az endometriózis kiújulásának megelőzése érdekében, és a műtét közvetlen eredményének támogatása céljából. Amennyiben azonban a műtét után a teherbeesés a cél, az ESHRE Irányelvek szerint nem javasolt a hormonkezelés, és az irányelvek kifejezetten rögzítik, hogy nincs bizonyíték arra, hogy a hormonkezelés növelné a teherbeesési esélyeket.
Az ESHRE Irányelvek szerint a sebészi beavatkozás elsődlegesen preferált medencén kívüli abdominális (hasi) szerveket érintő endometriózis esetén, így például a beleket vagy a húgyutakat érintő endometriózis esetén, míg a mellkasi endometriózis esetén hormonkezelés is javasolható, de amennyiben műtétre van szükség, akkor egy mellkassebész vagy egyéb specialista bevonása szükséges.
A laparoszkópia az elsődlegesen alkalmazott sebészeti módszer, mivel kevésbé invazív eljárás a laparotómiához képest.
A laparoszkópia (hastükrözéses eljárás) során a hason kis, apró metszéseket ejtenek. A kamerával ellátott optikai rendszert és a műtét elvégzéséhez szükséges műszereket a metszéseken keresztül vezetik be a hasüregbe. Az eljárás során eltávolítják az endometriózisos szöveteket, az esetleges összenövéseket megszüntetik. A laparoszkópia viszonylag gyors a felépülés, és esztétikailag sem hagy maga után feltűnő nyomokat. A hegek idővel elhalványodnak, kifehérednek, és nem feltűnőek.
Ehhez képest ritkábban alkalmazott műtéti eljárás a laparotómia, ami a has megnyitásával járó sebészeti beavatkozás. Szükség lehet rá azonban súlyosabb esetekben, valamint laparoszkópia során felmerülő komplikációk esetén. Laparotómia esetén a felépülés lassabb, hosszabb kórházi és otthoni tartózkodást igényel, valamint a műtét jobban észrevehető nyomot hagy maga után a hasi tájékon.
Méheltávolítás
Endometriózis esetén csak végső esetben végeznek méheltávolítást petefészek eltávolításával vagy a nélkül. Ez egy nagyon drasztikus megoldás, amely nem garantálja az endometriózissal kapcsolatos tünetek megszűnését, hiszen egyes endometriózis szövetek eltávolítása elmaradhat, így a fájdalommal kapcsolatos tünetek fennmaradhatnak. Ezért elsősorban adenomiózisnál jöhet szóba (hiszen itt a méhnyálkahártya szerű szövetek a méh falában helyezkednek el) vagy olyan esetekben, amikor minden más kezelési mód sikertelennek bizonyult. Mindezek mellett a méh eltávolítása véglegesen megszünteti a teherbeesés lehetőségét, ezért csak olyan nők esetében szokták alkalmazni, akiknél már nincs gyermekvállalási szándék.
Alternatív, illetve komplementer terápiák
Az endometriózis kezelésében számos, az orvosi kezelést kiegészítő, komplementer vagy alternatív terápia is létezik.
Ezek közé tartoznak többek között az étrendi változtatások, a fizikai mozgás, a női tornák, a stresszcsökkentési, -kezelési módszerek alkalmazása, a homeopátia, az akupunktúra , a fitoterápia (vagy győgynövények alkalmazása), a neurálterápia, balneáris terápiák (vagy gyógyfürdőkúrák), érintésterápiák, terápiás kezelés pszichológussal vagy egyéb érzelmi oldást segítő technikák.
Kurczewki-Tamás Zita, Endosegítő, Nutritional Therapist
petal heart#cuore di petalo#56345#ep by Bazar del Bizarro, CC
Források:
Becker, C. M., Bokor, A., Heikinheimo, O., Horne, A., Jansen, F., Kiesel, L., King, K., Kvaskoff, M., Nap, A., Petersen, K., Saridogan, E., Tomassetti, C., van Hanegem, N., Vulliemoz, N., Vermeulen, N., & ESHRE Endometriosis Guideline Group (2022). ESHRE guideline: endometriosis. Human reproduction open, 2022(2), hoac009. Online elérhető ITT
Dunselman, G.A.J., Vermeulen, N., Becker, C., Calhaz-Jorge, C., D’Hooghe, T., De Bi, B., Heikinheimo, O., Horne, A.W., Kiesel, L., Nap, A., Prentice, A., Saridogan, E., Soriano, D., Nelen, W. (2014) ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Human Reproduction. 29 (3) pp. 400–412 Online elérhető ITT
Endometriózis Kisokos. Kiadó: „Együtt Könnyebb” Női Egészségért Alapítvány, Budapest, 2018. Online elérhető ITT
Eskenazi, B. és Warner, M.L. (1997) Epidemiology of endometriosis. Obstet Gynecol Clin North Am. 24 (2) pp. 235-58.
Information on Endometriosis. Patient Leaflet based on the ESHRE Guideline on Endometriosis. Version 2022. (2022) European Society of Human Reproduction and Embryology. Online elérhető ITT
Meuleman, C., Vandenabeele, B., Fieuws, S., Spiessens, C., Timmerman, D., D’Hooghe, T. (2009) High prevalence of endometriosis in infertile women with normal ovulation and normospermic partners. Fertil Steril. 92 (1) pp. 68–74.
Tájékoztató endometriózisban szenvedő nők részére. Betegek részére ESHRE Irányelvek endometriózisban szenvedő nők kezeléséhez (2014) European Society of Human Reproduction and Embryology. Online elérhető ITT
American Society for Reproductive Medicine (1996) Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis. Fertility and Sterility. 67 (5) pp. 817-821 Online elérhető ITT
Ballard, K., Lowton, K., Wright, J. (2006) What’s the delay? A qualitative study of women’s experiences of reaching a diagnosis of endometriosis. Fertil Steril 86 (5) pp. 1296–1301 Online elérhető ITT
