Interjú dr. Koppán Miklóssal 2. rész: adenomiózis, endometriózis és meddőség kezelési lehetőségei

Interjú dr. Koppán Miklóssal 2. rész: adenomiózis, endometriózis és meddőség kezelési lehetőségei

Íme az interjú folytatása, amelyet dr. Koppán Miklóssal, a Pécsi Tudományegyetem Szülészeti és Nőgyógyászati Klinikájának egyetemi tanárával, endometriózis specialista szülész-nőgyógyásszal készítettem. Ebben a második részben a fókuszban az adenomiózis, a meddőség és az endometriózis áll. Az interjú első része itt olvasható. 

Endosegítő: Az adenomiózisról mit kell tudni? Mik a kezelési lehetőségek, illetve mi a helyzet gyermekvállalás esetén?

Dr. Koppán Miklós: Az endometriózisnak egy olyan megjelenési formájáról beszélünk, amikor az endometriózis a méh izmos falában van. Extrém nagy kihívást jelent a gyakorló orvos számára is, hogy rájöjjön, és megtalálja, hogy adenomiózis van a páciensben. A tünettana a nagyon erős menstruációs fájdalmon, szexuális együttlét fájdalmán kívül lehet a meddőség is. Sajnos nincs egységes álláspont a szakmánkon belül a reprodukciós szakemberek és az endometriózissal foglalkozó nőgyógyászok között az adenomiózissal kapcsolatban. Ugyanis a reprodukciós szakemberek egy része a mai napig azt állítja, hogy őket az adenomiózis nem érinti annak tekintetében, hogy sikeres tud-e lenni egy asszisztált reprodukciós beavatkozás vagy sem. Ezért még súlyos adenomiózis esetén is kényelmesen javallanak asszisztált reprodukciós beavatkozást a meddőségi probléma kezelésére.

Ugyanakkor azt tudni kell, hogy az adenomiózis ma már tudományosan bizonyítottan is rontja a méhnyálkahártya befogadó képességét.

Minden hónapban visszatérő menzeszek alkalmával visszatérő steril gyulladást hoz létre a méhfalon belül. Ebből származik egyébként az összes fájdalommal kapcsolatos tünet, így az együttlétek fájdalma, és a vérzészavar is. Nagyon erős vérzéseik lehetnek ugyanis ezeknek a pácienseknek. Néha olyan erős, hogy gyakorlatilag vashiányos vérszegénység alakul ki náluk, tehát belgyógyászati vonzata is van a betegségnek. A kezelésével kapcsolatban azt kell elmondani, hogy a méh falszerkezetét megbontani az mindig veszélyes játék a tűzzel. Ezért a műtéti megoldásnak rendkívül jól megtervezettnek, és nagyon finoman kivitelezettnek kell lennie, mert ha megbontjuk a méhfalat, annak a helyreállítását úgy kell végezni, hogy az később terhesség kiviselésére alkalmas legyen. Hiszen az a célunk, hogy kivegyük az adenomiózist, de megtartsuk a méhet, hogy az anyaság lehetőségét megtartsuk. Egy súlyos adenomiózis és befejezett családtervezés mellett egy negyvenöt éves nőnek kényelmesen mondjuk azt, hogy legyen inkább eltávolítva a méh, mert tökéletesebb eredményt érhetünk el vele, mint egy nehéz szervmegtartó műtéttel, ami ráadásul magas vérzésaránnyal járhat.

De egy olyan nőnél, akinél van adenomiózis és még gyermekvállalás előtt áll, a műtéti megoldásra nem szabad mindenkinek vállalkoznia.

Nem ugyanaz, mint egy mióma műtét, és az a baj, hogy a szakma nagyon gyakran úgy kezeli azt, mintha mióma lenne. Már a diagnosztika szintjén is gyakran elhangzik az, hogy miómája van a páciensnek, és amikor elkezdik operálni, kiderül, hogy nem jön ki olyan könnyen a méhfalból, mint egy „sima” mióma, és ekkor kezdődnek a problémák. Ebből akár fatális probléma is lehet azzal, hogy elveszíti a méhét a páciens a műtét alatt. Éppen ezért óvatosságra intenék mindenkit az adenomiózis terápiájával kapcsolatban.

Ha gyermekvállalás előtt álló, viszonylag elfogadható tünettannal bíró páciensről van szó, akkor azt szoktam javasolni, hogy egy vagy maximum két hónapra állítsuk le a menstruációs ciklust az előtt, mielőtt a lombik eljárás megindulna, hogy átmenetileg gyulladásmentessé váljon a méhfal, és ezáltal javítsuk a méh befogadóképességét.

Hogyha komoly fájdalmi tünetei is vannak a páciensnek a meddőség mellett, és ez akár olyan súlyos, hogy nem tud együtt lenni a partnerével, akkor felajánljuk a műtéti megoldást, de azt is elmondjuk a páciensnek, hogy soha nem lehet tisztán operálni az adenomiózist. Így annak mindig az utolsó helyen kell lennie, ha szervmegtartó műtéti megoldást tervezünk, mert szerkezetileg megbontjuk a méhet, és ezáltal veszélyeztetetté teszünk egy későbbi terhességet. Ugyanakkor nem lesz tökéletes a műtéti eredmény, mivel mindig fog maradni mikroszkopikus mértékű adenomiózis a méhben, ezért maradhat hátra valamennyi maradványtünet. Becsapjuk tehát a beteget, ha azt mondjuk, hogy ezzel meg fogjuk őt gyógyítani.

Ugyanakkor azt is el kell mondani – és ezzel jellemzem leginkább az adenomiózis körüli problematikának a bonyolultságát – hogy ha nem operáljuk meg az adenomiózist, és terhesség jön létre, az is bizonyított a nemzetközi statisztikák alapján, hogy a vetélés és koraszülés kockázata magasabb.

Tehát fel kell világosítani a pácienst arról is – különösen, ha súlyos adenomiózisa van – hogy nem biztos, hogy ki tudja viselni a terhességet, illetve nem biztos, hogy megfelelő hosszig tudja kiviselni a terhességet. Azon gondolkozni, hogy melyik a rosszabb, hogy például valaki 16 hetesen veszíti el a terhességet, vagy 26 hetesen, ez nyilván etikai dilemmákat is felvet, és én ebben nem óhajtok állást foglalni. Lehet, hogy az rosszabb egy családnak, hogy ha egy 26 hetes koraszülött gyermek jön a világra, mint hogyha egy középidős nagy vetélés zajlik le, hiszen hosszú évekre egy család teljes berendezkedését nagymértékben meghatározza egy nagyon súlyos ápolási igénnyel bíró koraszülött gyermek. Mindegyik lehetőség fennáll egy komoly adenomiózisos méh esetén a statisztikák alapján.

A mérlegelésnél tehát azt is el kell mondani a páciensnek, hogy ő dönt arról, hogy akar-e műtéti terápiát. A rendelkezésre álló adatok alapján el kell mondanunk azt is, hogy kockázatot jelent önmagában az is, hogyha hozzányúlunk a méhhez, de az is, hogyha nem.

Igazából nincs egyértelmű mankó, amit tudunk kézbe adni, hogy mi alapján válassza az egyik vagy a másik lehetőséget.

Endosegítő: Ha nincs gyermekvállalási cél, akkor elsősorban a hormonális kezelést javasolják?

Dr. Koppán Miklós: Igen, ebben az esetben egyértelműen. Szerencsénk van, mert mondjuk harminc évvel ezelőtt még nem állt rendelkezésünkre sárgatest hormon tartalmú méhen belüli eszköz, vagyis spirál, de ma már rendelkezésünkre áll, így fel tudjuk írni. Ezt a méhbe helyezve egy tüneti kezelés tudunk nyújtani a páciensnek. Az adenomiózisa nem fog eltűnni onnan, de jelentősen mérséklünk a tünetein akár a vérzés erőssége, akár annak görcsössége tekintetében. Ezáltal egy jó életminőséghez tudjuk hozzásegíteni a nélkül, hogy meg kellett volna operálni, így ez egy jó opció. Ha ez bármi okból nem vállalható a páciens számára, akkor még mindig lehet szájon keresztüli vagy izomba adandó depo injekció formájában sárgatesthormont alkalmazni. A hormon a méhfalon keresztül nem szívódik fel igazából, így a szervezetre gyakorolt általános hatással nem kell számolni, hanem csak lokális hatással, ami pozitív.

Nagyon sok adenomiózisos tünet jól menedzselhető a méhen belüli fogamzásgátló eszközzel, amely hormont tartalmaz.

Ha nem áll fenn gyermekvállalási óhaj, akkor személy szerint nem szült nőknek is átmenetileg ezt szoktam javasolni. A méhen belüli spirál eltávolítását követően pedig a fogamzókészség helyreáll.

Endosegítő: Mitől van az, hogy valakinek nem jön össze endometriózis mellett a terhesség lombik nélkül, de akkor összejön, ha lombikkal növelik az esélyeket attól függetlenül, hogy az endometriózis változatlanul ott van?    

Dr. Koppán Miklós: Ezt a kérdést nem tudom megválaszolni, de azt kell tudni, hogy a fogantatás sikere nem csak a női oldalon múlik, hanem a férfi oldalon is.

A meddőségi probléma hátterében körülbelül ugyanolyan arányban áll férfi ok, mint női ok.

Az asszisztált reprodukció nagyon sok ilyen problémát átugor, és akár férfi, akár női ok van jelen, gyakorlatilag mindegyiket kiiktatva sikerre tud vezetni. Az is lehet, hogy a férfi partnerrel szembeni immunológiai inkompatibilitás áll fenn, tehát több mindent lehet ilyenkor vizsgálni.

Endometriózis jelenléte esetén nem minden meddőség kizárólag az endometriózisra vezethető vissza.

Éppen ezért a meddő, endometriózissal küzdő pácienst mindig fel kell, hogy világosítsuk arról, hogy ha még sikerül is jól kezelni az endometriózisát, nem biztos, hogy egyébként fertilissé tudjuk tenni. Ha frissen találkozom egy pácienssel, aki tünetszegény vagy tünetmentes, nincs szervkárosodása, látom az endometriózisát, most házasodott össze és szeretne gyereket, de még nem próbálkoztak, akkor nem feltétlenül a műtét az első, amit javasolok. Ugyanis 60% esélye van arra, hogy teherbe tud esni. És ha ezt összehasonlítom a 40% eséllyel, hogy nem esik teherbe, akkor még mindig magasabb esélye van a teherbeesésnek. Azt el lehet mondani, hogy a sikertelenül eltelt idő általában jól korrelál az esélyekkel. Azoknak, akik eljönnek hozzám 8-10 éves sikertelen próbálkozással és súlyos endometriózissal, nyugodt lélekkel mondom azt, hogy kell vele valamit kezdeni, hogyha gyermeket akarnak. Míg aki idejön féléves ismert endometriózissal, és még csak nem is próbálkozott vele, arra nem mondjuk automatikusan azt, hogy ez nem fog sikerülni.

Endosegítő: Endometriózis esetén merülhetnek fel terhességmegtartási problémák?

Dr. Koppán Miklós: Tulajdonképpen nem. Az endometriózis négy fő megjelenési formája az adenomiózis, a petefészek-endometriózis, a hashártya-endometriózis és a mélyen infiltráló endometriózis.

Az adenomiózison kívüli másik három forma egyike sem veszélyezteti közvetlenül a terhességet.

Tehát ha a terhesség létre tudott jönni, és egyéb körülmény nem áll fenn, ami miatt ne fejlődhetne tovább, akkor biztonsággal kiviselhető a terhesség. Nagyon ritkán adódik mélyen infiltráló endometriózis kapcsán terhesség alatt vagy szülés körül szövődmény, például hasüregen belüli vérzés vagy az érintett szerv falának a sérülése falfeszülés miatt. Ezek viszont olyan ritkán megjelenő súlyos állapotok, amelyek miatt nem szabad félelmet keltenünk az egyébként endometriózissal küzdőkben annak kapcsán, hogy vajon sikeres lesz-e a terhesség kiviselése. Annyi, hogy kezelőorvosként fejben kell tartani ennek lehetőségét.

Endosegítő: Az endometrózis nem az egyetlen probléma azoknál, akik eljönnek Önhöz, mert gyermeket szeretnének. Mi az, ami jellemzően elő szokott fordulni?

Dr. Koppán Miklós: Három klasszikus problémakör szokott előfordulni. Az egyik az endokrin problémakör, és itt elsősorban inzulinrezisztenciára gondolok. Ennek komoly táplálkozási-élettani aspektusa is van a PCOS, inzulinrezisztencia, elhízás témakörön belül. Ma már egyre gyakrabban, egyre fiatalabb korban találkozunk miómákkal, ami szintén hátterében lehet meddőségnek. A jelenlegi társadalmi berendezkedésben egyre jellemzőbb az, hogy gyermekvárás előtt állók dohányoznak, jelentős mértékben fogyasztanak alkoholt, esetleg drogokat is. Azt gondolom, hogy nem szabad szemet hunyni e felett a meddőséggel küzdők között. Van még egy faktor, ami sokkal nehezebben fogható meg.

Alapvetően egy felgyorsult világban élünk, ahol extrém fokú stresszhatás ér minket. Élettanilag bizonyított, hogy a stresszhormonok ovulációgátló hatásúak.

A mai világ pedig jellemzően a késői gyermekvállalás irányába tolódik el. Pontosabban olyan társadalmi berendezkedés jelenik meg, amelyben a késői gyermekvállalás válik mintává. Amit elfelejtünk gyakran – és ezt tartom a legfontosabb üzenetnek az egyéb meddőségi problémák tárgykörében – hogy nem mindig organikus vagy akár funkcionális ok áll a meddőség hátterében. Egész egyszerűen arról van szó, hogy az anyatermészet úgy alakította ki a női szervezet működését, hogy van egy optimális időablak a fogantatásra. Hiába változik a mi életünk, a társadalmi berendezkedés vagy a nő szerepe a társadalomban, akkor is el kell fogadnunk azt, hogy a természet nincs ehhez hozzáigazítva. Ha valaki 35 évesen jut el oda, hogy gyermeket szeretne vállalni, akkor már elkésett, és szerencsésnek mondhatja magát, ha 36 évesen esetleg van egy pozitív tesztje. Míg évtizedekkel vagy évszázadokkal ezelőtt legalább 15 évvel korábban vállalkoztak az első gyermek fogantatására.

Ez egyébként összefügg az endometriózissal, mert minél többet menstruál egy nő életében, annál nagyobb esélye van endometriózis létrejöttére.

A petesejtek kora a megtermékenyülőképességüket meghatározó körülmény. Sajnos ma sokan karriert választanak előbb, és nem divat családanyává válni. Én ebben elég komoly problémát látok. Ült velem szemben egy elég magasan képzett jogásznő, akit évekkel ezelőtt nagyon súlyos miómás méhhel operáltam. 36 éves, és jelenleg is van 4 darab apró pici mióma, ami újkeletűek a méhében. Tavaly még nem láttam őket, most alakultak ki az elmúlt időszakban. Feltettem a kérdést, hogy mikor szeretne gyermeket vállalni, hiszen mi nem csak azt kell, hogy megállapítsuk, hogy valakinek van-e miómája, hanem kell tudnunk tanácsot adni abban is, hogyan alakítsa egy nő az életét. És az volt a válasz, hogy egy éven belül még nem gondolkozhat ebben, mert egy nagyon komoly vezető pozíció fog üresedni a télen, amit neki meg kell pályázni. Na, ez egy típustörténet.

Azt gondolom, beszélhetünk sokat az endometriózisról, de ha megnézzük, hogy ma Magyarországon egy házaspárra átlagosan hány gyermek jut, akkor sírni fogunk, mert néhány száz év alatt kvázi ki fog halni a nemzet.

Ez a típusú társadalmi berendezkedés, a nőknek ez a típusú szerepvállalása – hangsúlyozni szeretném, nem arról van szó, hogy milyen típusú szerepet vállalhat egy nő, hanem, hogy életszakaszokat tekintve mikor mit vállal – valószínűleg az endometriózis mellett további meddőségi problémákat fog generálni. Hogy ezen hogyan lehet változtatni, azt nem tudom. Biztos kicsi porszem vagyok ebben a gépezetben, hogy erről tudjak véleményt formálni, de ezzel találkozom minden nap. Szívesen serkenteném a fiatal párokat – mert ez a férfiak felelőssége is, és nem akarnám a felelősséget csak a nőkre tolni, hogy a társadalmi berendezkedés így alakul – hogy ha lehet, akkor minél előbbi gyermekvállalásban gondolkozzanak. Mi is későn vállaltunk gyermeket, mert a feleségemmel 28 évesek voltunk, amikor az első gyermekünk született, de a mai fejjel belegondolva azt gondolom, hogy mi még időben voltunk. Harmincöt fölött még mindig várni, azt gondolom, hogy állásfoglalás a mellett, hogy az egyéni prioritásokban a gyermek valószínűleg nem az első helyen van.

Endosegítő: Arra az esetre, ha valaki gyermeket szeretne, akkor milyen életmódbeli változásokat javasol, amivel támogathatja a sikeres gyermekáldást?

Dr. Koppán Miklós: Két fontos dolgot látok a jelenlegi fiatal társadalomban: az egyik az abszolút egészségtelen táplálkozás, a másik a rendszeres mozgás teljes hiánya. Ezt a kettőt mindenképpen javasolt megváltoztatni. Az éjszakázást megszüntetném, mert teljeséggel ellene van a biológiának, és rendkívül sok belgyógyászati és egyéb típusú neurogén betegség hátterében áll például az éjszakai műszak.

Azt tudni kell, hogy a fény-sötétség ciklusok váltakozása a melatonin hormonon keresztül az agyalapi mirigy mindenkori szabályozási működésére hat, és azon keresztül a petefészek működését is jelentős mértékben befolyásolja.

Erre is több évtizedes gyönyörű kísérletek vannak. Tehát az éjszakai munkavállalás kerülése, megfelelően egészséges táplálkozás, stressz kerülése és a sport. Azt gondolom, hogy ez a négy dolog, ami mindenképpen fontos. Ezen túl természetesen a dohányzást mindenképpen mellőzni kell.

Az interjút készítette: Kurczewski-Tamás Zita, Endosegítő    

Share