Interjú dr. Koppán Miklóssal 1. rész: az endometriózissal járó fájdalom és a meddőség orvosi kezelése

Interjú dr. Koppán Miklóssal 1. rész: az endometriózissal járó fájdalom és a meddőség orvosi kezelése

Dr. Koppán Miklós a Pécsi Tudományegyetem Szülészeti és Nőgyógyászati Klinikáján egyetemi tanár és Magyarországon az egyik legismertebb és legnépszerűbb endometriózis specialista szülész-nőgyógyász. A páciensei jellemzően nagyra tartják, és jószívvel ajánlják, így az endometriózissal foglalkozó internetes fórumon az egyik leggyakrabban javasolt szakember szokott lenni.

Úgy kerestem fel erre az interjúra, hogy nem ismertük egymást, mégis felkérésemet szinte azonnal elfogadta, és készséggel állt rendelkezésemre az interjú elkészítése kapcsán is.

A budapesti magánklinikán fogadott, ahol dolgozik, és meglepetésemre rögtön azzal kezdte, hogy mennyire örült a felkérésemnek, és mennyire fontosnak tartja a civil szféra és orvosi szféra együttműködését, hiszen bemutatkozó levelemben megírtam neki, hogy az Endosegítő blog írója vagyok, és együttműködésben állok az „Együtt Könnyebb” Női Egészségért Alapítvánnyal is. Kihangsúlyozta, hogy nagyra tartja a civil szférát, és Magyarországon úgy gondolja, hogy a civil szféra nagyon elől jár.

„Sokkal aktívabb a civilszféra, mint az orvosi szféra. Igazából a civil szférával nekünk nem, hogy szembe kéne mennünk, hanem szerintem inkább a komplementer jelleget kell kihoznunk.” – hangsúlyozza. Éppen ezért nagyon szívesen megy el a civil szféra, így az „Együtt Könnyebb” Női Egészségért Alapítvány által szervezett rendezvényekre előadást tartani. Másrészt örül annak, hogy vannak ezek a kezdeményezések, mert olyan elemi erőt tud adni ez a pácienseknek, amit talán az orvosok nem feltétlenül tudnak megadni.

„A civil szféra az elesetteket gyámolítja, felemeli, példát mutat. A szövődményes betegek láthatják, hogy ki lehet kerülni a legrosszabb helyzetből is. Az életmódbeli változtatásokhoz kapaszkodót ad, útmutatót. Egy orvos erre igazából képtelen, én legalábbis teljesen az vagyok. És el szoktam fogadni, amit a civil szférából jövő információhalmaz nyújt, mert évek alatt láthatóan folyamatosan minőségi információ áramlik onnan. Tehát kontrollálható, ellenőrizhető, megadják a forrást, honnan jönnek a különböző gondolatok a táplálkozással, az életmódbeli változtatásokkal, a sport szerepével kapcsolatban stb. Amikor a páciens itt ül, akkor én azt mondom, hogy „ne haragudjon, széttárom a karom, nem tudok ezen már segíteni”, akkor a civil szervezetek információhalmaza rengeteget tud segíteni, hogy mit egyen, mit ne egyen, hogyan mozogjon.” – hangsúlyozza dr. Koppán Miklós.

Ezt követően pedig bele is vágunk az endometriózissal kapcsolatos kérdésekbe.

Endosegítő: Milyen panaszokkal keresik fel leggyakrabban a páciensek, ami végül endometriózis diagnózishoz vezet?

Dr. Koppán Miklós: Mindig úgy szoktam tanítani az egyetemen a hallgatóknak és a továbbképzéseken a kollegáknak, hogy a tünettan rendkívül sokrétű, de két pillért ki lehet emelni. Az egyik az a fájdalom, a másik pedig a meddőség. E két pillér köré csoportosul gyakorlatilag az összes tünet. A páciensek 99%-ánál gyakorlatilag rá lehet találni a fájdalomra és/vagy a meddőségre mint tünetre, ha megfelelően kicsomagoljuk. Itt az is nagyon fontos, hogy megfelelően kell tudnunk kérdezni, mert a páciens olyan mértékben tud megnyilatkozni, amilyen mértékben egyrészt a saját intelligenciája, másrészt esetleges gátlásai, félelmei, korábbi negatív tapasztalatai, orvos-beteg interakció során szerzett sebei engedik, hogy megnyilatkozzon.

És ez egy nagyon nehéz dolog, mert az endometriózisos páciensek nagyon-nagyon sokáig szenvednek a miatt, hogy későn kerülnek diagnosztizálásra.

Ezen időszak alatt sok negatív interakció éri őket az egészségügyi szolgáltatóval való kapcsolataik során, és kérgek, védőmechanizmusok alakulnak ki. Jellemző az, hogy befelé fordul, nehezen nyilatkozik meg. Pesszimista, és fél, hogy „úgysem találják meg a bajom” vagy megint azt mondják, hogy „a fejemben van a probléma”. Ezért tudnunk kell óvatosan, de mégis lényegre törően kicsomagolni a kérdéseket.

Ha ezt meg tudjuk tenni, akkor markánsan megjelenik a fájdalom és a meddőség.

A legrosszabb, és ez a legnehezebben kezelhető betegcsoport, akinek ez a kettő együtt van jelen. Ugyanis itt egy gyakorlatilag objektív szabályokkal nem szabályozható döntési kényszer vagy mechanizmus előtt állunk, hogy mit kezelünk előbb: a fájdalmat vagy a meddőséget. És ez a kettő néha üti egymást. Mert a fájdalomkezelésre vannak olyan orvosi lehetőségeink, amelyek egyébként a gyermekvállalás ellen vannak. A szakmánk részéről egyébként komoly önkritikát kellene gyakorolnunk, mert sokan hajlamosak rögtön olyan terápiát kezdeni a páciensnél, amely a gyermekvállalás ellen van, a nélkül, hogy megmondaná, annak mikor kellene véget érnie. Gondoljunk a legegyszerűbbre, ami a sárgatest tartalmú hormon felírása. Ezt ma már nagy százalékban támogatja a magyarországi egészségbiztosító, és sajnos olyan laza és könnyed szabályozással, hogy még szövettani diagnózis sem kell hozzá. És minden további nélkül simán felírhatja egy szülész-nőgyógyász a nélkül, hogy képes lett volna teljes kiterjedésében megállapítani a betegséget a szervezetben, annak eddigi károkozását felmérni, és a páciens jelenlegi élethelyzetébe korrektül beilleszteni. Így például arra is tekintettel lenni, hogy a páciens gyermeket szeretne, de amit felír, az pont ellene lesz, mert gátolja az ovulációt.

Ezért az orvosnak nagyon komoly önkritikát kell gyakorolnia, hogy miként kezeli azokat a betegeket, akiknél meddőség és fájdalom együttesen áll fenn.

Akiknél csak meddőség áll fenn, azoknál a pácienseknél igazából a terápia viszonylag könnyebb. Hogyha ki tudtuk zárni azt, hogy szervkárosodás van, például vese, ami lehet némán is, vagyis úgy, hogy nem fáj, és nincs szervkárosodási probléma, valamint a meddőségi probléma bizonyítottan hosszabb ideje fennáll, ami nagy valószínűséggel endometriózisra vezethető vissza, akkor ott az asszisztált reprodukció elvileg segíthet. Hozzá kell, hogy tegyem, ezzel is óvatosan kell bánni, mert az asszisztált reprodukció önmagában egyébként ronthat az állapoton akkor, hogyha sikertelen.

Endosegítő: A hormonkezelés miatt, ugye?

Dr. Koppán Miklós: Igen, így van. Akiknél pedig csak fájdalom tünet van, azoknál bátrabban alkalmazzunk a hormonkezelést. Minden esetben feltérképezzük azt, hogy milyen távlatokban gondolkoznak családtervezés szempontjából, mert egy esetlegesen nem optimálisan lezajló terápia miatt tolódhat az, hogy mikor tudunk majd gyermekvállalásban gondolkozni. Ha van időben mozgástérként körülbelül 1-2 év, amin belül mi próbálhatjuk orvosi módszerekkel az endometriózist szanálni, és csak fájdalom tünet van, ott elvileg mindenféle terápiás módszert nyugodt lélekkel bevethetünk. Ide nem értve azokat a radikális módszereket, amelyek egyébként önmagukban a gyermekvállalást később lehetetlenné teszik, mint például a méh vagy a petefészkek eltávolítása.

De a meddőség és a fájdalom együttes fennállta esetén mindig extrém nehéz a mérlegelés, hogy melyikkel kezdjem. Igazából itt a komplementer kiegészítő kezelési stratégiáknak, mint amit Önök biztosítanak, különleges jelentőségük van, mert elviselhetővé teszik esetleg a páciens életet addig, amíg megfogan egy terhesség, és majd utána szanáljuk a betegséget.

Különösen fontos ez azoknál a pácienseknél, akik életkorukat tekintve már a reproduktív életszakasznak már inkább a vége felé járnak, így a 35 éves életkor fölött komoly panaszokkal küzdők, akiknél még nincs gyermek. Ha pedig az a döntés születik, hogy sebészeti terápiával kezelendő az endometriózis, és kioperálandó, akkor az étrendi és életmódbeli változtatások a műtétig képesek felkészíteni és elviselhető állapotúvá tenni a páciensnek a mindennapjait. Azt gondolom, hogy itt van igazán létjogosultságuk a nem nyugati típusú hagyományos orvoslásból származó stratégiáknak, és az, hogy azokat beépítsük a páciens menedzselésébe. Ugyanis ez gyakorlatilag egy komplex menedzselését jelenti a páciensnek.

Endosegítő: Azt jól értem, hogy a fájdalom nélküli meddőség esetében az asszisztált reprodukciós eljárás, vagyis a lombikbébi eljárás egy ezt megelőző műtét nélkül is lehetséges?

Dr. Koppán Miklós: Igen, így van. Sajnos Magyarországon jelenleg nincs friss, érvényben lévő szakmai ajánlás az endometriózis komplex menedzselésére vonatkozóan. Az endometriózis szempontjából meghatározó műhelyekből származó ajánlások mindenhol olyan algoritmust állítanak fel, amelyben néhány alapkritérium mindig benne szerepel. Ez alapján létezik olyan döntési séma, hogy a pácienst tilos operálni, és lombikba kell küldeni, ha persze szeretné ezen az áron is a terhességet. A páciensek egy része ugyanis elmondja, hogy nem mindenáron akarja a gyermeket. Akár meggyőződése, akár vallási beállítottsága vagy bármi más okból kifolyólag, mint például a hormonoktól való félelem.

De ha valaki vállalja a lombik eljárást, 35 évesnél idősebb – különösen, ha azt megelőző komoly műtétei voltak – endometriózisa van, de nincs szervkárosodás, e mellett panaszmentes vagy tünetszegény, akkor egyértelmen a lombikot ajánljuk, és nem azt, hogy mindenáron anatómiai tisztaságot hozzunk létre a kismedencében.

És akkor itt nyitok meg egy újabb mellékvonalat, ami számomra az elmúlt időszaknak talán az egyik legmegrázóbb felismerése volt. Van az a betegcsoport, aki ezen kritériumrendszer alapján nyugodt lélekkel az asszisztált reprodukció irányába küldhető, majd megjelenik két-három év múlva, és kiderül, hogy három-öt-hat sikertelen lombikon van túl. Az algoritmus alapján ugyanazt kellene ajánlanom neki, mert endometriózisa van, de nincs tünete, panaszmentes. De ő maga laikusként is visszakérdez, hogy „Doktor úr! Ha hatszor sikertelen volt, akkor mire várjak?” Na, ez az a betegcsoport, akit extrémen egyedileg kell mérlegelni. Nekik mindig azt szoktam tanácsolni, hogy veszítenivalójuk nincs, és a legjobb tudásom szerint megpróbáljuk műtétileg rendezni az endometriózist, ugyanis ma már vannak adatok arra nézve is, hogy a lombikok sikerességi aránya javulhat például bélendometriózis eltávolítását követően.

De hangsúlyozni szeretném, hogy nincs rá szabály. Igazából a mi szakmánkban az a szép, hogy egyéni judíciummal kell tudnunk bírni.

Egy francia kutatócsoporttól jöttek ilyen eredmények az elmúlt időszakban, akikkel egyébként pont két évvel ezelőtt ilyenkor operáltunk bemutató műtétet Budapesten. Nagyon szép esetsorozattal demonstrálták, hogy javíthat a lombikon, ha a bélendometriózist kioperáljuk. Persze jogosan felteszi a kérdést az a páciens, akinek mondjuk, hogy bélendometriózisa van és 30 éves, hogy „Doktor úr! Akkor nem kellene engem is még lombik előtt megoperálni, mert én azt akarom, hogy a lombikomnak minél magasabb sikerességi aránya legyen.” És itt jön megint az egyéni mérlegelés, mert nem minden esetben szövődménymentesek ezek a műtétek. Egy magas kockázatot bevállalni egy bizonytalan sikerességi ráta javulásért, nem biztos, hogy bölcs dolog, ha mehet ez kockázatmentesebb formában is. Szóval, amint Ön is látja, ez nem fekete vagy fehér.

Endosegítő: Ahogy említette, sokan félnek attól, hogy a lombikbébi eljárás során alkalmazott hormonkezeléstől az endometriózis tünetei súlyosbodnak vagy az endometriózis kiterjedése nő. Mi az aránya vagy kockázata ennek?

Dr. Koppán Miklós: Tulajdonképpen nincs egzakt szám. Azt lehet látni, hogy a betegségnek különböző páciensekben különböző biológiai karaktere van. Ugyanolyan lokalizációjú és akár kiterjedésű betegség az egyik páciensben sokkal agresszívebben reagál a hormonokra, mint egy másik páciensben. Ezért nem lehet azt megjósolni, hogy hány százalék esélye van valakinek arra, hogy egy sikertelen lombikot követően romlani fog az endometriózisa. Egy fontos szabály van ránk nézve – és a pácienst is meg kell nyugtatni ezzel kapcsolatban – ami szerint a sikertelen lombik után nem szabad gyorsan, rövid időn belül állapotfelmérést csinálni. A lombik minden szövetet felturbóz a szervezetben, és hogyha esetleg egy kevésbé tapasztalt szem néz egy ilyen kismedencét nem sokkal a beavatkozás után, amely sikertelen volt, akkor aggasztó és ijesztő képet láthat ahhoz képest, amit mondjuk egy évvel korábban látott. Mindez azonban féléven belül lecseng. Tulajdonképpen az a jó, hogy az endometriózis általában egy lassú progressziójú betegség.

Ezért azt lehet mondani, hogy három, négy lombikot egy egyébként kompenzált állapotban levő páciens nyugodtan vállalhat.

Saját praxisomban eddig elenyészően kevés olyan páciens volt, akinél menet közben a lombikot le kellett állítani, mert olyan fokú állapotromlás alakult ki, ami szervkárosodás miatt a páciens közvetlen életét veszélyeztette. Biztos vagyok benne, hogy kevesebb, mint 1% az, akinél meg kellett állítani a lombikot azért, mert súlyos szövődmény alakul ki. Ezek az esetek jellemzően olyanok, amelyeknél már a konzultációk eredményeképpen a lombik megkezdése előtt is inkább a műtétet kellett volna ajánlani, mert olyan súlyos kiterjedésű az endometriózis. Hogy konkrét példát mondjak, volt egy olyan betegünk, akit tavaly ilyenkor operáltunk. Műtétet szerettünk volna, de rettegett a műtéttől, és olyan kiterjedésű volt a betegség, hogy a vesék pangtak, és a méh, a medencefal, a húgyvezeték, a hólyag csaknem fele és a bél nagy területe is érintett volt. Menstruáció alatt a Pécsi Női Klinikán intenzív osztályos felvételt igénylő fájdalmai voltak, és mégis vállalkozott a lombikra felvilágosítás ellenére. Nála tavaly augusztusban le kellett állítani a lombikot, és egy hónapon belül meg is operáltuk, de az ilyen eset extrém ritka. Ha kézzelfogható tanácsot akarok adni azoknak a pácienseknek, akik gyermeket akarnak, viszonylag jól érzik magukat, nem elviselhetetlenek a mindennapjaik, de ott az anatómiai lelet, és tudjuk a betegség kiterjedését, azt gondolom, hogy három lombikot nyugodtan be lehet vállalni. Viszont végtelenségig húzni, mint a rétes tésztát, nem szabad, így fontos, hogy ne legyen a végén ebből nyolc vagy tíz lombik.

Hamarosan jön az interjú második része!

Az interjút készítette: Kurczewski-Tamás Zita

Share