Az endometriózisról orvosi szemmel – interjú dr. Bokor Attilával

Az endometriózisról orvosi szemmel – interjú dr. Bokor Attilával

Dr. Bokor Attilát, a Semmelweis Orvostudományi Egyetem Általános Orvostudományi Kar I.sz.Szülészet-Nőgyógyászati Klinikájának szülész-nőgyógyász szakorvosát, egyetemi adjunktust és laparoscopos csoportvezetőt kérdeztem az endometriózisról és az orvosi gyógykezelési lehetőségekről. Fogadjátok sok szeretettel a vele készített interjút.

Endosegítő: A nőknek mikor kell gyanakodniuk arra, hogy endometriózisuk van?

Dr. Bokor Attila: A legesleggyakoribb tünet a fájdalmas menstruáció. Az összes endometriózisban szenvedő nő 80%-ának ez a vezető tünete, tehát akinek fájdalmas a menzesze, annak mindenképpen gyanakodnia kell az endometriózisra. További tünet lehet a menzesztől független, nem terhesség alatt jelentkező, legalább 6 hónapig fennálló kismedencei fájdalom. Ezt úgy hívják, hogy krónikus kismedencei fájdalom, és ez is egy vezető tünet.

Endosegítő: A krónikus kismedencei fájdalom napi szintű fájdalommal jár?

Dr. Bokor Attila: Igen, tehát nem ciklikus. Lehet akár egy tompa vagy más típusú fájdalom vagy csak diszkomfort érzés, de mindenképpen a kismedencéből kiinduló. Ezen kívül – attól függően, hogy az endometriózis éppen hol van a kismedencében – annak a szervnek megfelelő fájdalom jelentkezik, amit az endometriózis érint. Erre viszont mindig jellemző az, hogy ciklikus, vagyis menzesszel összefüggő. Ha a panaszok a menzesztől függetlenül is jelen vannak, akkor a menzesszel súlyosbodnak. Erre a betegségre ugyanis akkor kell gondolni, ha valami a menzesz alatt nincs rendben. Például általában fáj a vizeletürítés, de menzesz alatt nagyon fáj, akkor ott egy húgyhólyag endometriózis lehet a háttérben. Vagy ha általában székelés alatt kisebb-nagyobb diszkomfort érzés jelentkezik, de a menzesz alatt ez súlyosbodik, esetleg megváltozik a széklethabitus, vagy véressé válik a széklet vagy egyáltalán nincs széklet, akkor arra kell gondolni, hogy vastagbelet érintő endometriózisról is lehet szó. Vannak az endometriózisnak extrém formái is, így például ha valakinek a menzesz alatt véres köpete van, akkor lehet a tüdejében endometriózis, de ez nagyon ritka. Akkor is érdemes endometriózisra gondolni, ha valakinek nem mozgásszervi okból deréktáji fájdalma van, ami hosszú ideje fennáll, és a menzesz alatt súlyosbodik. Manapság mindenki egész nap egy irodában a komputer előtt üldögél, és persze ettől is fájhat  a dereka. De ha ez a fájdalom a menzesz alatt romlik, akkor nem az ülőmunka  rontja el a derekát, hanem az endometriózis.

Ezek tehát nagyjából a fájdalom tünetek, és azt lehet mondani, hogy az endometriózis praktikusan egyenlő a ciklikus fájdalommal. A másik dolog, amikor endometriózisra kell gondolni, az a meddőség.

Ha valakinek nem jön létre egy év rendszeres házasélet mellett terhessége, akkor annak egyik vezető okozója az endometriózis. A női eredetű meddőség 40%-ában ezt a betegséget találjuk a háttérben, vagyis majdnem minden második meddő nő endometriózisban szenved.

Endosegítő: A diagnosztizálással kapcsolatban mindenfélét lehet hallani. Mi az, amit erről kell tudni? Hogyan lehet megbizonyosodni arról, hogy endometriózissal állunk szemben?

Dr. Bokor Attila: Nem lehet máshogy, csak műtéttel. Aki azt mondja, hogy máshogy is tudja, az gyanús. Az a baj, hogy a nem műtétes diagnosztikus módszerek, mint például az ultrahang vizsgálat, leírhat egy endometriózisra nagyon jellegzetes petefészekcisztát, de egyrészről az már késő, mert egy ultrahangon is látszó petefészekciszta egy előrehaladott endometriózist jelent. Másrészről pedig akkor is csak a gyanúja áll fenn az endometriózisnak, tehát csak azt tudjuk mondani, hogy egy sűrű folyadékkal telt petefészekcisztát látunk, de amíg nem nézzük meg laparoszkóppal, esetleg nincsen szövettani megerősítés, addig ez nem jelent diagnózist.

Az hogy látható egy ciszta, nem elegendő a diagnózishoz, mivel sokféle petefészekciszta létezik.

A hashártyán lévő endometriózist nem lehet semmivel diagnosztizálni, és ezt senki sem tudja sehol: se Bostonban, se Párizsban, se Budapesten…

Endosegítő: És mit mutathat a CT?

Dr. Bokor Attila: A CT-nek csak annyi előnye van a hüvelyi ultrahang vizsgálathoz képest, hogy az ultrahang számára kevésbé hozzáférhető helyeken is kimutathat elváltozásokat, de nem elsőként választandó módszer a CT. Ha már valamit mást kell az ultrahangon kívül választani, akkor inkább az MR-t érdemes. De MR vizsgálatot akkor érdemes végezni, amikor az endometriózis egy súlyosabb formájára gondolunk. A legtöbb esetben a hüvelyi ultrahang vizsgálat bőven elegendő.

Endosegítő: És a CA125 mit mond?

Dr. Bokor Attila: Semmit a világon.

Endosegítő: Miért használják orvosok endometriózis kapcsán?

Dr. Bokor Attila: Azt nem tudom megmondani.

Endosegítő: Vannak alternatív diagnosztizálási módszerek, mint pl. a szomatoinfra.

Dr. Bokor Attila: Szerintem ezek nem megbízhatóak.

Endosegítő: Mikor javasolt a műtét?

Dr. Bokor Attila: Jó kérdés. Ez a mai nap eddig legjobb kérdése, mert kinek nem fáj a menzesze? Mindenkinek, nem? Legalábbis a nők legnagyobb részének. És persze nem tudunk és nem akarunk mindenkit a műtőbe vinni, még ha akarnánk, akkor sem lehetséges. Ezzel ráadásul egy csomó fölösleges műtétet is végeznénk, és annak komoly következményei lehetnek. Azt gondolom, hogy azokat a betegeket kell megoperálni, akiknél kizárható, hogy a háttérben valamilyen kismedencei gyulladás, mozgásszervi betegség vagy gyulladásos bélbetegség áll. Tehát egyrészt kell egy ilyen differenciál diagnosztika, hogy eldönthessük hogy miről van szó.

Azoknál a betegeknél, akiknél meddőséggel társulnak a panaszok, ott viszont műtetet kell végezni. Nem érdemes várakozni.

Azt gondolom, hogy ahol aktív gyermekvállalási terv van, de nincs teherbeesés, ott sokkal előrébb kéne hozni a méh- és hastükrözést, tehát a laparoszkópiát. Ez nagyon fontos, mert nagyon sok olyan beteget látunk, akinek előrehaladott súlyos endometriózisa van. Nehéz kérdés, hogy ha nincsen a panaszok között meddőség, nagyon enyhék a tünetek, egy fiatal nőnek egész jó életminősége van, akkor mi legyen a teendő. Mert aki eszméletlenül szenved, és gyulladáscsökkentőket  és fájdalomcsillapítót szed folyamatosan, ott kicsit könnyebb döntést hozni.

Az enyhe panaszokat okozó esetekben át kell beszélni a lehetőségeket, vagyis mi van akkor, ha van műtét, és mi van akkor, ha nincs, és egy közös döntést kell hozni.

Ha a beteg úgy érzi, hogy inkább kihagyná a műtétet, és hajlandó életmód-változtatással próbálkozni – mondjuk sok torna és megfelelő táplálkozás – és ez jó hatással van az életminőségére, akkor egy folyamatos utánkövetéssel lehet így élni. Szóval nem kell mindenkit műtőbe vinni. De az is igaz, hogy egyáltalán nincs arra garancia, hogy az endometriózis – annak ellenére, hogy nem súlyosak a panaszok – nem romlik. Ez egy progresszív betegség, aminek nem ismerjük a természetes lefolyását, ezért fontos közös döntést hozni.

Endosegítő: És mindenkinek kell hormongyógyszert szednie, akinek endometriózisa van?

Dr. Bokor Attila: Azt gondolom, hogy igen.

Endosegítő: Tehát ilyenkor gyógyszer és életmódváltás javasolt?

Dr. Bokor Attila: Igen. Abban hiszünk, hogy a petefészek működésének gyógyszeres úton való gátlásával, az ösztrogénszint csökkentésével lassíthatjuk a betegség romlását, és kis szerencsével sikerül a betegséget egy bizonyos szinten konzerválni. Aztán majd akkor lehet esetleg egy műtétet végezni, amikor az indokolt, például családtervezés előtt vagy a panaszok romlása esetén.

Endosegítő: Azt jól értem, hogy a progesztin készítmények szedésekor ösztrogén szint van, csak alacsonyabb?

Dr. Bokor Attila: Igen.

Endosegítő: És a GNRH kezelést szokták javasolni?

Dr. Bokor Attila: Szoktuk. A GNRH analóg kezelésnek ma az egyetlen indikációs köre az a lombikbébi kezelés előtt állók. Tehát senki másnak nem kell, csak azoknak a betegeknek, akiknek a műtét után a lombikbébi kezelés jön szóba.

Endosegítő: Mi van akkor, hogyha szed egy hormonkészítményt endometriózis miatt, és tünetei vannak, akár hasonlóak az endometriózisos tünetekhez, akár vérzése van. Az mit jelent?

Dr. Bokor Attila: Azt jelenti, hogy nem megfelelő gyógyszert szed, és ki kell cserélni arra, ami mellett panaszmentes.

Endosegítő: Ilyenkor az endometriózis lehet aktív vagy a gyógyszernek lehet mellékhatása?

Dr. Bokor Attila: Az utóbbi.

Endosegítő: Ha műtétre van szükség, akkor mire lehet számítani Önöknél itt az endometriózis centrumban? Mennyi időt kell várni a műtétre?

Dr. Bokor Attila: Ha nem vastagbelet érintő endometriózisról van szó, akkor egy hónapon belül mindenkit meg tudunk operálni, bármiről is legyen szó, akár húgyvezetéket, húgyhólyagot, petefészket, májat, rekeszizmot vagy más szervet érintő endometriózisról.

Sajnos, ha vastagbelet érintő endometriózisról van szó, ahol tudjuk azt, hogy bélszakasz eltávolítása szükséges, körülbelül két évet kell várni azért, mert egyszerűen nagyon szűkösek az anyagi forrásaink, és nem tudunk több műtétet végezni.

Képesek vagyunk rá fizikailag, és megvan mindenünk, ami az európai endometriózis centrumokban is megvan, csak nem tudunk egy bélvarró gépért felnyúlni a polcra, mert az nincs. Ezért heti egy-két műtétet tudunk végezni, és annyira sok betegünk van, hogy most két évnél is hosszabb a várólistánk.

Endosegítő: És két év alatt mit csinálhat egy nő?

Dr. Bokor Attila: Gyógyszert kap, és ezzel nem romlik a bélendometriózisa. Ha ez nem így van, és a gyógyszeres kezelés ellenére romlik az állapota, vagy más is megjelenik, mondjuk egy vesemedence-tágulat, ami arra utalna, hogy húgyvezetéket is érint az endometriózis, akkor pedig azonnal megoperáljuk.

Endosegítő: A külföldi orvosi protokollok is hasonlatosak a magyarhoz vagy vannak eltérések?

Dr. Bokor Attila: Európában  egyformák, Amerikában pedig kicsit mások az ajánlások. Európában inkább műtétpártiak az ezzel foglalkozó ajánlások, míg Amerikában kicsit konzervatívabb a kezelés, tehát első körben inkább gyógyszeres kezelést és lombikbébit javasolnak.

Endosegítő: Említette az életmódváltást. Mi az, amire érdemes odafigyelni?

Dr. Bokor Attila: Aerob sport és megfelelő táplálkozás.

Endosegítő: A megfelelő táplálkozás mit jelent?

Dr. Bokor Attila: Finomított cukrot és vöröshúsokat nem javaslunk.

Endosegítő: Vannak olyan kutatások jelenleg most folyamatban, ami a műtétes diagnosztizálást esetleg kiválthatják?

Dr. Bokor Attila: Igen, vannak. A mi csoportunk is foglalkozik ezzel. Úgy hívják, hogy nem invazív diagnosztikus eljárások. Ez azt jelenti, hogy például nem kell laparoszkópia, hanem mondjuk csak egy vérvétel az endometriózis diagnosztikájához. Abban a csoportban ahol én dolgoztam Belgiumban, kitaláltunk egy olyan módszert, hogy a méh nyálkahártyából lehet mintát venni, majd abból egy speciális festési eljárással idegrostok sűrűségét meghatározni, és hogyha nagy sűrűségben vannak jelen, akkor jó okunk van azt feltételezni, hogy ennek a betegnek endometriózisa van. Az más kérdés, hogy valóban megússzuk-e ezzel a műtétet. Tehát hogyha már megvan a diagnózis, és ezt közöljük a beteggel, és akkor azt fogja mondani például, hogy hagyjuk az egészet, és ne távolítsuk el az endometriózist? Ez tehát egy nehéz kérdés, de olyan esetekben, ahol kétséges, hogy endometriózisról van-e szó, és a betegség kezdeti stádiumában vagyunk (első, második stádiumú endometriózisban), ahol semmilyen képalkotó eljárással nem lehet kimutatni az endometriózist, és azon gondolkoznánk, hogy legyen-e egy diagnosztikus hastükrözése az adott betegnek vagy sem, ez egy nagyon hasznos dolog lenne, mert segítene döntést hozni, hogy endometriózis áll-e a háttérben, legyen-e műtét vagy gondolkozzunk valami másban.

A lényeg, hogy ezek a kutatások mind csak kísérleti fázisban vannak, tehát az egész világon a vérből, a vizeletből, a méhnyálkahártyából történő nem invazív diagnosztikus eljárások egyelőre kísérletesek.

Endosegítő: És ha műtéti indikáció van, akkor a műtétet mikor érdemes mindenképpen endometriózis centrumban elvégezni?

Dr. Bokor Attila: Szerintem a súlyosabb esetekben. Ha valakinek csak egy izolált petefészekcisztája van, azt bárhol nyugodt szívvel el lehet látni, de ha valakinek mondjuk a májában, a húgyvezetékében, a vastagbelében van endometriózis, azt érdemes olyan helyen, ahol egy kicsit több ilyen jellegű tapasztalat van.

Endosegítő: Az endometriózist és a meddőségi problémákat említette már. Itt mi az összefüggés?

Dr. Bokor Attila: Azt nem tudja senki, hogy az endometriózis miként okoz meddőséget. Csak azok az esetek magyarázhatóak, amikor mind a két oldali petevezeték károsodásához vezet az endometriózis. Az endometriózis kismedencei gyulladást okoz és összenövéseket,  ha ennek a következtében elzáródnak a petevezetékek, akkor érthető, hogy nem jön létre spontán terhesség. De azt, hogy néhány hashártya endometriózis hogy okoz meddőséget, senki se tudná megmondani. De meddőséget okoz, az biztos, ezért ezeknek az eltávolítása javítja a teherbeesés esélyeit.

Endosegítő: Milyen esetben javasolt a lombikbébi kezelés?

Dr. Bokor Attila: Akkor kell lombikbébi kezelést végezni, hogyha nincsen reális esélye a spontán terhességre. Van egy ún. endometriózis fertilitási index, amit műtétek után ki szoktunk számolni, és ezek alapján megbecsülhető az, hogy kinek kell lombikbébire menni és kinek kell spontán terhességgel próbálkozni.

Endosegítő: Lehet lombikbébi kezelésre menni műtét nélkül?

Dr. Bokor Attila: Lehet.

Endosegítő: És ezt mindig mérlegelik, hogy adott esetben mi javasolt?

Dr. Bokor Attila: Igen.

Endosegítő: Miért szokták azt mondani egyes nőgyógyászok, hogy mindenki essen teherbe, akinek endometriózisa van, és ez megoldja a problémát?

Dr. Bokor Attila: Ez egy tévedés. Ilyenkor csak annyi történik, hogy a terhesség és a szoptatás ideje alatt ez a betegség nem romlik. Nem ritka az, hogy több terhesség után javul a betegek állapota, de egyrészt ez nem általános, másrészt pedig szó sincs arról, hogy elmúlnának ezek az elváltozások. Ha valakinek van a vastagbelében egy  pingponglabdányi endometriózisos csomója, akkor az biztos, hogy több terhességtől sem fog elmúlni.

Ezt úgy kell elképzelni, hogy a terhesség olyan, mint egy hormonkezelés, és az alatt minden szuper. De amikor vége a terhességnek – mert ugye az nem tart örökké – visszaáll a szabályos menstruációs ciklus, és akkor minden kezdődik elölről.

Endosegítő: Nagyon sokszor az endometriózissal érintettek már ettől az állapottól is – meg esetleg egyébként is – szorongásos tünetekkel küzdenek. Mit lehet ezzel orvosként kezdeni?

Dr. Bokor Attila: Jó sok türelem kell hozzá. A türelemmel talán nincs is gond, de az idővel gond van, mert jó sok idő is kellene hozzá. Viszont mi együttdolgozunk olyan pszichológusokkal, akik ebben tudnak segíteni. Van a klinikán is és a Medend rendelőnkben is pszichológus, akikkel együtt dolgozunk, és ők  nagy sikereket tudnak elérni. Egészen megdöbbentő, hogy milyen változáson megy keresztül egy olyan nő, aki megfelelő pszichoterápiában részesül egy ilyen krónikus betegségben. Nekem nincs  illúzióm, hogy én valaha is – vagy legalább is a közeljövőben – képes leszek az endometriózis okát megszüntetni. Nincs oki kezelésünk, ezért azon túl, hogy diagnosztizáljuk és megfelelően kezeljük, egy hosszú távú megoldást kell felajánlanunk egy fiatal nőnek. Az biztos, hogy nem hosszú távú megoldás, ha kétévente műtétre kerül sor.

Életmód-változtatással, megfelelő orvosi kontroll melletti gyógyszeres kezeléssel, és mindezek mellé pszichoterápia együttes alkalmazásával jó életminőséget lehet biztosítani.

Véleményem szerint a pszichoterápia is egy elsődleges kezelési mód, tehát nagyon fontos tényezőnek számít.

Az interjút készítette: Tamás Zita, Endosegítő

A fotón: Dr. Bokor Attila Ph.D. szülész-nőgyógyász szakorvos, egyetemi adjunktus, laparoscopos csoportvezető, Semmelweis Orvostudományi Egyetem Általános Orvostudományi Kar, I.sz.Szülészet-Nőgyógyászati Klinika

Dr. Bokor Attila weboldala: www.doktorbokor.hu

Share